2023年第21卷第4期成人黄色网站

巨匠共鸣

药物干系性颌骨坏死临床诊疗巨匠共鸣

何悦1*，陈珩1*，安金刚2，郭玉兴2，潘剑3，田磊4，刘冰5，侯劲松6，李劲松7，蒋灿华8，李萌宇9，田臻10，许洁11，朱凌12，孙长伏13，郅克谦14，瞿晴15，宗春琳4，孙晶晶10，张志愿1

（1. 上海交通大学医学院附属第九东谈主民病院 口腔颌面-头颈肿瘤科，上海交通大学口腔医学院，国度口腔医学中心，国度口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重心实验室，上海市口腔医学研究所，上海   200011；

  2.北京大学口腔病院   口腔颌面外科，北京   100081； 

  3.四川大学华西口腔病院   口腔颌面外科，四川   成都   610041； 

  4.口腔病院   口腔颌面外科，陕西   西安   710032；

  5.武汉大学口腔病院   口腔颌面外科，湖北   武汉   430070；

  6.中山大学光华口腔医学院附属口腔病院   口腔颌面外科，广东   广州   510055；

  7.中山大学孙逸仙顾忌病院   口腔颌面外科，广东   广州    510120；

  8.中南大学湘雅病院   口腔颌面外科，湖南   长沙   410008；

  9.复旦大学附属口腔病院   口腔颌面外科，上海   200031；

  10.上海交通大学医学院附属第九东谈主民病院   口腔病理科，

  11.感染科，

  12.影像科，上海   200011；

  13.中国医科大学附属口腔病院   口腔颌面-头颈外科，辽宁   沈阳   110002；

  14.青岛大学附属病院   口腔颌面赞助重建科，山东   青岛   266003；

  15.上海交通大学医学院附属瑞金病院   肿瘤科，上海   200127）

提   要

    药物干系性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw， MRONJ）是一种因休养全身其他疾病需要使用抗骨给与药物（双膦酸盐类药物等）、抗血管生成类药物、激素类药物等发生的颌骨坏死并发症，临床主要清楚为局部红肿、难受、咀嚼阻截、面部软组织瘘管长久不愈、骨外露等，严重者可伴病感性骨折，严重影响患者生活质地及身心健康。迄今为止，国内对于MRONJ短缺和谐的分类、分期及干系休养共鸣或指南，不同单元对于MRONJ的诊治水平絮叨不皆，短缺和谐、科学的诊疗尺度及客不雅的疗效评价体系。为和调解表率MRONJ的诊疗尺度，减少医疗资源铺张，提高休养效果，国内MRONJ研究范围的巨匠经反复磋议，蚁集宇宙12家著明医学院校及附属病院巨匠的诊治意见，同期鉴戒和参考国表里比年来对MRONJ的研究效率与诊治熏陶，制订本巨匠共鸣，供干系临床医生参考。

枢纽词

药物干系性颌骨坏死；休养指南；巨匠共鸣

    药物干系性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ）是指因恶性肿瘤骨滚动、骨质疏松等疾病使用双膦酸盐类药物（bisphosphonates， BPs）、抗血管生成类药物或类固醇类药物等所致的颌骨代谢浩大及骨坏死类疾病。在口服药物休养骨质疏松症的患者中，MRONJ的发病率约为0.02%～0.04%；而通过静脉打针休养肿瘤骨滚动的癌症患者中，MRONJ的发病率权贵升高，可达0.7%～9%[1]。该病临床清楚为局部红肿、难受、瘘管形成、颌骨坏死及死骨判辨等，严重时可导致病感性骨折，严重影响患者的饮食等功能[2]。比年来，跟着癌症休养过程中抗骨给与药物使用的加多，MRONJ的发生率越来越高，临床医生对该病的病理生理学、风险要素及休养花样的意识也持续加深[3]。好意思国口腔颌面外科医生协会（American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons， AAOMS）在2007、2009和2014年意见书中建议了针对MRONJ患者或具有MRONJ发生风险患者的休养政策[4-6]，并于2022年更新了对于MRONJ发病机制、疾病休养等方面的进展[7]。当前，国内对于MRONJ的分类、分期、诊断及休养主要参考AAOMS尺度。然则，临床履行发现，AAOMS意见书中对MRONJ的分类和分期依赖于临床清楚，而忽略成人黄色网站了影像学表当前诊疗中的迫切性。此外，亚洲东谈主种与泰西东谈主种存在远隔，国内各地的医疗条款及诊疗水平亦絮叨不皆，这使平定见书中的休养原则不完全适用于我国的医疗近况。为进一步表率国内MRONJ的诊疗，减少医疗资源铺张，国内药物干系性颌骨坏死研究范围的巨匠经过充分磋议后，蚁集宇宙12家著明医学院校及附属病院巨匠的诊治意见，同期鉴戒和参考国表里比年来对MRONJ的研究效率与诊治熏陶，制订本巨匠共鸣，以表率该病的临床诊断与休养经由，促进其推论期骗。

1   界说

       2003年，Marx初次报谈36例因期骗BPs导致颌骨坏死判辨的患者，为区别于发射性颌骨坏死（osteoradionecrosis of the jaw，ORNJ），将其界说为“双膦酸盐干系颌骨坏死”（bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw，BRONJ）[8]。2007年，AAOMS竖立BRONJ诊断尺度为：口腔颌面部存在8周未愈合的死骨骨面判辨，且患者正在接收或接收过BPs药物休养，但无头颈部放疗史。加拿大的一项巨匠共鸣指南以为，将8周行动临床不雅察期，是因为骨判辨后软组织的赞助需要8周才能完全愈合[9]。2009年，AAOMS对BRONJ的界说作了调整：去除“死骨”一词，并加多该病分类中的0期，其余界说无显著变动。然则，此界说仅依靠疾病的临床清楚，莫得组织学依据，具有一定局限性。

      比年来，持续有抗骨给与药物、抗血管生成药物等非BPs导致颌骨坏死的报谈。2014年，AAOMS将BRONJ改名为MRONJ，并对其再行进行界说[6]：正在或依然接收抗骨给与或抗血管生成药物休养，临床清楚为合手续8周以上的颌骨骨质判辨或病变区瘘管，无头颈部发射休养史或颌骨滚动癌病史。较2009年意见书中的界说，2014年意见书中取消了“死骨外露”的描述，改为“骨外露或口内、口表里瘘口”，并列除其他癌症颌骨滚动的患者。

      联接2022年最新版AAOMS意见书和国内干系范围巨匠意见，本共鸣对MRONJ的界说为：①正在或依然接收过抗骨给与药物休养，以及单独或兼并使用过免疫退换剂或抗血管生成药物；②颌面部存在死骨判辨，或可通过口内/外瘘探及骨面合手续8周以上；③无颌骨发射休养史或颌骨滚动性肿瘤疾病。引起MRONJ的常见药物详见表1。

图片

2  病因学与高危要素

      抗骨给与、抗血管生成药物对骨质疏松、恶性肿瘤骨滚动等疾病具有雅致的放弃作用，然则会引起MRONJ等并发症[10-11]。比拟于躯壳其他部位的骨组织，颌骨更易发生MRONJ，这是由颌骨的剖解结构、生理功能及口腔微生物环境所决定。颌骨的骨改建速率较其他部位的骨组织快，约为髂骨的20倍，因此药物更多在此处千里积；颌骨肉运丰富，BPs过火他抗血管生成药物等可扼制骨骼血流和血管孕育，易形成局部缺血，进而加多骨坏死风险[12]。此外，口腔与外界重迭，具有复杂的微生态系统，口腔内常发生牙源性感染，如牙周炎、牙髓炎和根尖周炎。当受到拔牙等创伤时，口腔内菌群易引起局部感染，进而可能诱发MRONJ。MRONJ的发病率在不同国度之间有所不同，但比年来跟着引起MRONJ干系药物在临床上的畴昔期骗，列国MRONJ发病率总体呈高涨趋势。MRONJ休养难度大，并可严重影响患者生活质地，需引起深爱。

      当前对于MRONJ的发病机制有多种假说，包括骨重建扼制学说、血管生成扼制学说、口腔微生物感染学说、免疫扼制学说等[13]。骨重建扼制学说以为，颌骨改建基于成骨细胞与破骨细胞的功能耦连。BPs及地舒单抗均扼制破骨细胞的功能，进而使成骨细胞功能亦受损、骨代谢浩大，最终诱发MRONJ。血管生成扼制学说以为，BPs可扼制颌骨内血管生成，形成局部骨质缺血，经拔牙或其他牙科休养等形成的创伤后最终诱发MRONJ。此外，一些针对VEGF及干系通路的药物，如贝伐珠单抗等亦可诱发骨坏死，在一定进程上维持该学说。口腔微生物感染学说以为，颌骨仅靠一薄层黏骨膜与口腔中各式微生物相隔，极易由于幽微创伤而判辨于牙源性感染的环境中，进而引起MRONJ。但该学说当前存在争议[14-15]。免疫扼制学说以为，MRONJ患者大多有永久糖皮质激素使用史、恶性肿瘤史或化疗史，处于免疫扼制状态。这种状态一方面可能是原发疾病及相应休养导致的，另一方面也可能受BPs等药物的影响。举例，BPs可能通过影响NK细胞及T细胞对机体免疫产生影响。

      与以上假说干系的高危要素包括药物干系性要素、口腔局部要素及全身要素等，这些要素可能单一作用，也可能协同作用[7]。当前揣测可能的高危要素转头见表2。

图片

2.1

药物干系要素

      抗骨给与及扼制恶性肿瘤骨滚动的药物种类与MRONJ疾病进展密切干系。在实体肿瘤发生远方滚动的病例中，前线腺癌的骨滚动率为70%～88.74%，乳腺癌为50%～70%，肺癌为34.56%～40%[16-19]。不同种类的休养用药作用机制不同，其发病率及发病时辰亦不同。以BPs为例，使用含氮BPs比不含氮BPs发病率高，其中，唑来膦酸盐类药物致病效率最强，发病率约为帕米膦酸二钠或伊班膦酸钠的5倍[20-21]。使用抗骨给与药物地舒单抗后，MRONJ发病率与BPs相近，但发病较早。药物蚁集期骗也可提高发病风险，研究报谈BPs与地舒单抗的叠加作用可导致发病率擢升约0.7%～1.9%[22-23]。

      不同给药花样亦可导致MRONJ的发病率不同，静脉打针BPs的患者发病率显著高于口服给药患者。静脉打针唑来膦酸的患者，MRONJ发病率在0.3%～5%[24-26]；口服BPs的患者，MRONJ发生率则为(0.1～0.7)/10 000[27-29]。骨质疏松患者(口服BPs)发生MRONJ的潜藏期比恶性肿瘤患者（静脉打针BPs）长[30]。除给药花样外，用药时辰亦然MRONJ的危境要素之一。癌症患者经过2年以上的唑来膦酸静脉打针休养（4 mg/次，1次/月），MRONJ发病率为3.8%～18%，显著高于休养时辰在2年内的患者（发病率为1.6%～4%）。对于接收地舒单抗休养的患者，MRONJ的发病率为1.9%（＜2年）和6.9%（＞2年）[31]。MRONJ术后复发率和用药时辰也密切干系，使用唑来膦酸跨越18个月，会加多MRONJ术后复发的风险[32]。此外，化疗药物或类固醇类药物的兼并使用也会加多患病风险，糖皮质激素与抗骨给与药物蚁集用药，可能会加多MRONJ的发生风险[33-36]。

2.2

口腔干系要素

      牙槽外科手术是MRONJ最常见的危境要素。在MRONJ患者中，拔牙被以为是易感事件（比例为62%～82%）[33，37-38]。接收骨改良药物休养的骨质疏松患者，拔牙后MRONJ的发病率约为1%[39]；而接收骨改良药物休养的恶性肿瘤患者，拔牙后MRONJ的发病率可达25%～28%[40-41]。接收抗骨给与药物休养的患者在接收其他牙槽外科手术（如牙栽培或牙周手术）后也有发生MRONJ的风险，举例，接收地舒单抗休养的骨质疏松患者，口腔内植入栽培体后，MRONJ的发病率为0.5%[39]。对使用抗骨给与药物的癌症患者，则更应严慎进行这些牙槽外科手术操作。

      MRONJ在上、下颌骨都可出现，出现鄙人颌骨的比率(75%)是上颌骨(25%)的3倍，亦可出当前双颌（4.5%）[33，37]。戴用义齿与使用唑来膦酸的癌症患者MRONJ的风险加多干系[42]。在接收唑来膦酸、伊班膦酸或帕米膦酸静脉打针休养的癌症患者中，戴用义齿的东谈主患MRONJ的风险为对照组的2倍[43]。已存在的感染性口腔疾病（如牙周病或根尖周疾病）也被以为是MRONJ的风险要素之一[34，37]。在患有MRONJ的癌症患者中，50%的病例存在感染性口腔疾病[33-44]。

2.3

全身要素

      因原发疾病（如恶性肿瘤、骨质疏松等疾病）形成的干系药物使用剂量是评估MRONJ风险的迫切参数。恶性肿瘤因用药剂量较大，MRONJ的发病率（＜5%）较骨质疏松（＜0.05%）权贵提高。癌症类型不同，MRONJ患病风险也不雷同[43-45]。

      除原发疾病外，疾病原发年级及性别亦然MRONJ的危境要素。女性东谈主群中MRONJ发病率较高，可能是由于原发疾病(如骨质疏松症，乳腺癌)中女性患病率较高；诊断MRONJ时患者的平均年级为65.2岁，亦有40岁及以下患病的报谈。24岁以下的患者用抗骨给与剂休养良性骨疾病，即使延长休养时辰，也莫得加多MRONJ的风险[33，35，42-44]。其他系统性疾病，如高血压、贫血(血红卵白＜10 g/dL)和糖尿病，也可能加多MRONJ的风险[33，35]。

3  诊断

3.1

临床清楚

      MRONJ的主要临床清楚包括[46]：①灰黄或灰玄色骨质判辨，角落光滑或絮叨不皆；②口外或口内窦谈；③粗心骨质名义角落的软组织可能出现红肿、难受、溃疡或剥脱。跟着病变的发展，还可出现一系列典型体征：病变区难受、麻痹、罅隙感染、启齿受限、病变区牙松动零碎及病感性骨折，并可能进一步引起全身症状。MRONJ的早期诊断相对贫乏，患者早期频繁莫得显著的MRONJ特征性临床清楚，但可清楚为一些非特异性的症状和影像学转换[47]，如上颌窦炎、颞下颌枢纽炎等。

3.2

影像学清楚

    与ORNJ比拟，MRONJ病灶领域在影像学巡视中清楚得更为明晰。MRONJ不同阶段影像学清楚远隔（图1），主要清楚为：不同进程的骨质硬化，骨质硬化率先累及牙槽嵴和硬骨板，晚期颌骨可呈畴昔硬化；存在合手续的牙槽突缺失、周围骨小梁结构浩大；奢华性骨质融解破损及死骨形成。软组织肿块和骨膜更生骨形成等时势相对稀有，频繁与兼并感染磋议。

图片

图片

      AAOMS最新指南对MRONJ的影像学清楚进行了转头[7]。X线平片：①拔牙部位骨改建延长或缺失；②与牙周疾病无关的牙槽骨缺损和给与；③牙槽骨及附进骨质的区域性硬化；④牙周韧带增厚与浑沌；⑤不法规骨破损、骨小梁转换或死骨形成；⑥口腔-上颌窦瘘等。CT：松质骨发射密度值升高是发现早期骨坏死的雅致规画。磁共振成像（MRI）：可评估骨髓变化，且不错校服骨髓炎急性阶段前的骨质变化[48]。

      本共鸣以为，完善的术前影像学巡视必不可少，对评估颌骨坏死的进程具有迫切的参考意旨。MRONJ的影像学巡视特质及使用建议转头见表3。

图片

3.3

组织病理学清楚

     MRONJ的病理学主要清楚为骨坏死及骨髓炎。频繁可见体积较大的死骨形成，死骨清楚为骨细胞磨灭、骨陷窝贫乏，死骨局部名义随机可见破骨细胞，死骨常被菌落、炎性肉芽组织或鳞状上皮包绕。死骨旁未发生典型坏死的骨组织呈显著骨髓炎清楚，破骨及成骨活跃，骨名义见嗜碱性蓝色反折线，骨小梁间纤维、血管增生，组织水肿，大都淋巴细胞、浆细胞浸润。骨皮质名义反映性新骨形成（图2）。MRONJ病变病理清楚可分为炎症区、骨硬化区、骨反映带，炎症区见游离死骨块；骨硬化区环绕炎症区，此区骨组织可见数目不等空骨陷窝，无血运或血运差；骨反映带位于骨硬化带和正常骨组织之间，成骨及破骨活跃[49]。组织病理学巡视是维持临床诊断并与ORNJ等疾病鉴识的迫切依据。磋议到MRONJ患者术后创口愈合才气较差，故一般情况下不建议作念活组织巡视。

图片

3.4

诊断尺度

     ①有抗骨给与药物、抗血管生成药物或免疫退换剂等药物休养史，无头颈部放疗史。②具有以下典型临床症状及体征并合手续8周以上：颌面部软组织炎性肿胀、局部流脓、难受、下唇麻痹、伤口永久不愈、窦谈形成、颌骨外露、死骨形成、启齿受限等。③排除恶性肿瘤骨滚动。④影像学巡视具有MRONJ的典型清楚：X线平片清楚为骨质零星、骨质破损、缺损及死骨形成或病感性骨折。CT扫描自大病灶内奢华性骨硬化、斑片状、虫蚀样骨质破损给与区、骨皮质破损、骨膜增生或病感性骨折。下颌骨炎症中心区清楚以骨质给与为主，可出现死骨分离或不分离，外周骨质增生，骨髓腔密度加多、下颌管影像不清等；上颌骨则易出现死骨分离及上颌窦内软组织炎症等。⑤组织病理学清楚：死骨中心区域可见贫乏骨陷窝、骨髓腔内的骨髓组织有不同进程的纤维化和炎症细胞浸润、变性骨周围可见大都破骨细胞和成骨细胞。电镜下自大骨细胞皱缩，细胞器磨灭，细胞核的染色质凝集，骨基质的胶原纤维融解变性。同期具备①、②、③，以及④或⑤其中1项即可诊断为MRONJ。

3.5

鉴识诊断

      在临床上，常需要将MRONJ与化脓性骨髓炎及ORNJ进行鉴识，发生鄙人颌骨的部分病例还需与颌骨滚动癌鉴识。从病史、影像学、临床清楚和组织病理学特质等方面可进行鉴识诊断，而其中最迫切的鉴识要点是病史。MRONJ患者均有明确的干系药物使用史，口腔颌面外科医生在接诊时应仔细商议既往史及用药史。本病与化脓性颌骨骨髓炎、ORNJ和颌骨滚动癌的鉴识要点见表4。

图片

4   分类、分期

     为便于对MRONJ严重进程进行分级，2009年AAOMS建议了经典的4分期法[5]，并在2014年意见书中对该分期进行了修正[6]，以便更准确地指点临床诊疗：0期，无显著骨坏死临床清楚，但存在非特异性症状及影像学很是；Ⅰ期，死骨判辨或可探及骨面的皮肤瘘管形成，但无显著感染过火他临床症状；Ⅱ期，死骨判辨或可探及骨面的皮肤瘘管形成，同期伴有局部感染或相应的临床症状；Ⅲ期，死骨判辨或可探及骨面的皮肤瘘管形成，伴难受及感染，同期至少得志以下1项清楚：①坏死骨质跨越牙槽骨区域；②病感性骨折；③口外表肤瘘口；④口内相交通的瘘管；⑤骨病损突破下颌骨下缘或上颌窦。在2009年AAOMS建议0期的见识后，一些组织在MRONJ临床指南中也接踵加多了0期[55-57]。0期的界定一直是学术界较有争议的问题，针对这一争议，2022年AAOMS最新意见书中明确指出“0期”为MRONJ高风险患者疑似出现骨坏死的分期，不行动MRONJ的诊断尺度。因此，AAOMS决定保留现存（2014 AAOMS）的分类系统[6]，不作念任何修改。当前，最常见的MRONJ分期系统包括AAOMS分期系统[7]、不良事件通用术语尺度（CTCAE）5.0及2017年海皮毛等小组制订的ONJ分期系统，其中AAOMS的4分期法期骗最广。然则，跟着对MRONJ不同临床清楚、影像学清楚及诊疗花样的病例报谈迟缓加多，AAOMS经典4分期法的局限性迟缓显露。2020年，何悦等基于74例MRONJ患者的影像学清楚及外科诊疗熏陶，联接国表里以往的病例报谈和AAOMS分期，建议了新的MRONJ临床分期系统（MRONJ何氏分类法），同期给出相应的休养政策[58]。该研究诠释清创术对ⅠA期及ⅡA期患者休养的可行性和灵验性，而对于无显著界限的ⅠB、ⅡB期病例，清创术则不适用。新分期的0期界说与AAOMS分期中0期的界说存在一定远隔。该临床分期概况准确而客不雅地描述MRONJ患者的临床特征及严重进程，并为休养决议的制定提供指点。本共鸣经过巨匠磋议后领受该临床分期（表5）。

图片

5   休养

5.1

 休养处所

      MRONJ的休养处所是摒除难受，放弃软硬组织感染，并尽量驻防病变范围扩大，同期合作癌症等原发疾病的休养，提高患者的生活质地。一朝确诊MRONJ，口腔颌面科医生需要与内科、肿瘤科、感染科等医生共同协商， 制定休养谋略。

5.2

非手术休养

5.2.1  抗菌药物

      MRONJ的全身抗感染休养分为驻防性用药和休养性用药2类。休养性用药主要针对严重局部感染症状和全身感染症状。理思的抗菌药物应该特异性针对细菌，同期无反作用且用度较低[59]。不仅能对寄居在病灶处的细菌具有杀伤效果，同期能扼制因为创口永久判辨而产生的变异菌。针对MRONJ患者，保举的休养性抗菌药物包括青霉素、阿莫西林、灭滴灵、喹诺酮、克林霉素、强力霉素、红霉素、环丙沙星、西他沙星等[60-61]。单独使用抗菌药物频繁可灵验减少病损处的菌群数目，必要时亦可进行抗菌药物联用[62]。本共鸣以为，由于感染菌群的远隔及个体远隔，抗菌药物的遴荐应联接细菌培养、药敏查验终结及当地细菌微生物流行情况，遴荐最灵验的抗菌药物。除细菌外，口腔微生态中还有真菌，以白色念珠菌为主。当口腔微生态均衡被零碎时，可继发真菌感染，而侵袭性真菌感染可加剧骨组织破损。因此，必要时需蚁集抗真菌休养。休养性抗菌药物的使用应合手续至干系体征和症状缓解或摒除。

5.2.2  高压氧

      高压氧（hyperbaric oxygen， HBO）休养可促进毛细血管增殖，加多组织的灵验含氧量，加速形成侧支轮回，提高白细胞活力，比年来被用于辅助休养颌骨骨髓炎、ORNJ等疾病。HBO休养通过产生一氧化氮合酶的底物（O2和L-精氨酸）及产生超氧目田基，提供活性氧、氮，而活性氧、氮是破骨细胞分化和激活的信号[63-66]。因此，HBO被以为是一种可能休养MRONJ的花样[67]。每天2次、每次2 h、2个大气压的HBO休养，可裁减MRONJ的愈合时辰、松开患者难受，改善生活质地[68]。

5.2.3  己酮可可碱与维生素 E 

    己酮可可碱（pentoxifylline，PEN）与维生素 E（tocopherol，TO）蚁集期骗（PENTO）于ORNJ已有多年历史。因 PENTO对于ORNJ的疗效权贵，也有学者将其用于MRONJ的休养。保举的用药剂量：PEN 400 mg， bid；TO 400～500 IU， bid[69-70]。

5.2.4  特立帕肽

     特立帕肽（teriparatide）是甲状旁腺激素的东谈主工合成多肽，临床常用来休养难治性骨质疏松，并于比年来用于休养MRONJ。其通过Wnt、RANK/RANKL等信号通路退换成骨、破骨分化，并可作用于T细胞，从而起到骨免疫退换作用[71]。贯穿期骗特立帕肽8周，可使骨坏死症状好转，病变范围减小[72-73]。贯穿期骗特立帕肽6个月至1年，可责骂患者临床分期[74-75]。保举的用法用量为20 μg/d，皮下打针，合手续8周以上，根据骨质愈合情况调整用药时辰[72，76]。然则，特立帕肽可促进肿瘤生成，对于肿瘤患者引起的MRONJ，应该幸免使用。

5.3

 手术休养

5.3.1 手术休养的妥当证与禁忌证

      本共鸣以为，若MRONJ患者颌骨有死骨或骨质很是伴反复感染，应试虑手术休养。然则，当患者存在以下景况时，不宜进行手术休养：①恶性肿瘤骨滚动处于不稳如期。②兼并复杂全身疾病，无法通过麻醉评估。

5.3.2   清创术

     针对颌骨病损与周围骨组织间存在一定界线，或明确分界，甚而坏死骨组织呈游离状态、与正常骨组织间已形成软组织黏膜相隔的患者，只需摘除死骨即可完成外科干扰。清创术谛视事项：①绝对毁灭病变骨质及很是软组织；②术区软组织严实对位缝合（或以碘仿纱条打包缝合）。手术同期可使用血小板浓缩成品，提高MRONJ手术疗效（80%～100%）[77-81]。清创术适用于何氏分类法ⅠA期和ⅡA期患者。

5.3.3  上颌骨部分切除术

      对于上颌骨很是骨组织与正常骨组织间无显著界限的病例，无法通过简陋的死骨摘除及清创术去除病灶组织，则需行上颌骨部分切除术。上颌骨后牙区的MRONJ因骨质病损突破上颌窦底，常引起单侧上颌窦炎症[82]。对于出现上颌窦炎症的患者，可同期行患侧上颌窦根治术，以减少局部炎症，促进术区愈合，幸免病损进展；对于无上颌窦炎症的患者，可仅行上颌骨部分切除术。上颌骨部分切除术适用于何氏分类法ⅠB期、ⅡB期及部分Ⅲ期患者。

5.3.4   上颌骨次全或全切除术

      对于上颌骨弥漫型死骨伴显著上颌窦炎症或上颌骨骨质转换突破眶下孔、累及或不累及眶底或颅底等区域者，可根据骨质病变范围遴荐上颌骨次全或全切除术。对于Ⅲ期上颌骨MRONJ患者，由于上颌骨的剖解形态尽头，且Ⅲ期病变可能累及颧骨、上颌窦、鼻腔等剖解结构，绝对切除病变骨质后，可能形成面部塌陷等症状，严重影响患者的生活质地。可领受局部带蒂软组织瓣、游离血管化皮瓣及赝复体赞助上颌骨缺损，改善口鼻瘘、语音功能及好意思学效果[83-84]。上颌骨次全或全切除术适用于何氏分类法Ⅲ期患者。

5.3.5   下颌骨角落骨切除术及部分切除术

     对于下颌骨很是骨组织与正常骨组织间无显著界限的病例，需行下颌骨角落骨切除术或部分切除术。在去除病变骨质的同期，刮除部分健康骨组织，直达簇新渗血的骨面。谛视事项：①术区软组织无张力严实缝合；②尽量保护下牙槽神经血贬抑。下颌骨角落骨切除术及部分切除术适用于何氏分类法ⅠB期患者。

5.3.6   下颌骨节段性骨切除术

      对于病变范围跨越下牙槽神不休的患者，不宜行下颌骨部分切除术，可磋议行下颌骨节段切除术。对于全身条款差，不恰当行骨组织瓣或软组织瓣赞助的患者，可采纳单纯骨切除手术，以重建钛板桥接颌骨缺损[85]；对于全身情况较好的患者，可采纳重建手术。颌骨重建首选血管化骨组织瓣，因为其不仅不错复原颌骨的外形结构，也为后期的牙列赞助创造条款。对于不妥当期骗骨组织瓣赞助的患者，可行软组织瓣赞助。若软组织量不及，可蚁集颏下岛状瓣及下颌下腺转位休养[86]。对于复杂缺损，如软、硬组织均缺损较大的患者，单一骨瓣或软组织瓣不可得志需求时，可行血管化骨组织瓣+血管化软组织瓣串联赞助。下颌骨节段性切除术伴或不伴重建赞助适用于何氏分类法ⅡB期和Ⅲ期患者。

5.3.7   手术切除领域的校服

      术中怎样校服手术切除领域，一直是MRONJ休养中的难题。若病变去除不完全，可能导致病情加剧或复发[87]。影像学巡视可自大病变范围，但术中常发现本色情况较影像学巡视终结更严重[88]。对于局限型患者，去除死骨后频繁可校服正常骨界限；对于弥漫型患者，需根据术中血供情况判断正常骨的界限。

6  多学科抽象休养

      MRONJ患者频繁兼并恶性肿瘤等复杂全身疾病，因此在疾病休养过程中应设置一种多学科抽象休养决议。2019年，癌症维持疗法多国粹会（MASCC）、海外口腔肿瘤学会（ISOO）及好意思国临床肿瘤协会（ASCO）共同制定了《MASCC/ISOO/ASCO药物干系性颌骨坏死临床履行指南》，其中强调了多学科抽象休养（multidisciplinary treatment，MDT）在MRONJ休养中的迫切性。指南中制定了MRONJ的MDT范例：当癌症患者前去抽象病院就诊时，肿瘤科医生与口腔颌面外科医生可进行诊断，迎面疏通患者的病情并共同制定休养谋略等[89]。在此基础上，本共鸣建议进一步建议：针对MRONJ的癌症患者，应当设置一种MDT临床处理系统，包括肿瘤科、口腔颌面外科、养分科、感染科、发射科及康复科医生。肿瘤科医生在对患者用药前应通过系统磋议口腔颌面外科医生，对患者进行全面的口腔巡视和休养，事前减少MRONJ发生的风险要素。针对已确诊MRONJ的肿瘤患者，口腔颌面外科医生应通过系统磋议肿瘤科医生，了解患者肿瘤进展、全身景况及用药史，同期请肿瘤科医生评估接续用药的必要性。终末，系统内各科室医生共同制定休养决议及康复休养谋略，以达到最优的休养效果。

      永久以来，手术前的停药时辰是各学科医生共同海涵的问题。本共鸣建议，在MRONJ患者接收手术休养前，应与干系学科说明全身疾病放弃情况雅致后，停药1个月以上，血液化验各项规画雅致，方可进行手术。

7   疗效评价

       MRONJ患者均需如期复查，术后1年内每3个月复查一次，1年后每半年复查一次。本共鸣经巨匠磋议后建议用“救济”“改善”“踏实”或“进展”来评价疗效，在术后3个月进行初步疗效评价，术后1年进行踏实疗效评价（表6）。

图片

8   驻防

8.1

使用干系药物前的口腔健康可贵

      在启动用药前，口腔科医生搪塞患者进行口腔疾病筛查与驻防性休养，通过临床及影像学巡视，了解牙周、牙体牙髓以及根尖周情况，义齿戴用情况以及是否存在软组织炎症等。对蛀牙行充填休养，对于无法保留的牙进行撤消，全口洁治，修整机敏骨尖、骨突，义齿调磨。此外，还要了解患者口腔驻防的积极性及口腔照料的常识水平，指点患者进行灵验口腔照料，如正确刷牙，期骗牙线、漱涎水等[90]。

8.2

使用干系药物时代的口腔健康可贵

       在启动使用MRONJ干系药物后，患者除养成雅致口腔卫生风尚外，也需进行如期随访，早发现、早休养口腔疾病，驻防MRONJ的发生。尽管应严慎磋议拔牙等有创手术休养，但当前莫得把柄标明中断药物休养会转换拔牙后发生MRONJ的风险，因此MRONJ干系药物使用史并不是拔牙的统统禁忌证。医生需与患者充分疏通手术风险与收益，酌情决定是否暂停使用药物[91]。

8.3

驻防性使用抗菌药物

       驻防性使用抗菌药物主要针对MRONJ手术休养患者，主见是幸免术后创口感染，保险创口正常愈合。用药保举头孢类抗菌药物或阿莫西林/舒巴坦+口服甲硝唑，头孢类抗菌药物过敏者可选用阿奇霉素[92-93]。在接收BPs休养的患者中，拔牙围术期驻防性使用抗菌药物可权贵责骂MRONJ的发生率[94]。对MRONJ患者病灶周围感染软组织进行细菌培养并针对性使用明锐抗菌药物，可驻防MRONJ复发，减少手术干扰次数[95]。

9   结语

      本共鸣蚁集宇宙12家医学院校及附属病院干系巨匠的磋议意见，从MRONJ的历史与界说、病因学与高危要素、诊断、分类分期、休养、疗效评价以及驻防等7个方面建议不雅点并收尾共鸣，盼愿能用于临床并指点临床医生进行休养。跟着研究的深入，信赖对MRONJ的意识将会愈加潜入，一些新的休养花样也将融会常期骗。本共鸣也将实时改造，以期实时灵验地指点临床医生的表率化诊疗。

参考文件

略，详见《中国口腔颌面外科杂志》2023年第4期313-325.